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2.1.3. Recommandation HAS dossier médical et repères pour la pratiqueLa HAS a élaboré
une recommandation en 2009 sur le DMST dont elle donne une définition
et des objectifs qui nous semblent intéressants synthèse
HAS DMST : Chacune des informations concernant l’emploi, le poste et les expositions peut-être utile dans certains cas pour le dévoilement du lien santé-travail, mais l'intelligence professionnelle n'est pas d'en faire une obsession, mais d'aller la chercher quand elle s'avère utile à la compréhension d'un impact sur la santé. Dans les critères cités, le vécu du travailleur n'est pas évoqué, alors qu'il est parfois essentiel pour l'évolution de la santé au travail et donc à noter. Par ailleurs, il apparaît que les informations sur l'exposition aux risques et à la pénibilité est une collecte qui relève de l'entreprise et qui pourrait faire l'objet une transmission lisible dans le dossier médical sans être à reconstituer plus ou moins empiriquement. Il restera toujours à comprendre ces risques pour la santé du travailleur et son appréhension, ainsi qu'à compléter par des pénibilités ou des risques authentiques du point de vue de la santé au travail alors qu'ils ne sont pas répertoriés par négligence ou non inclus dans les normes négociés à ce jour. Concernant la santé des
travailleurs, les antécédents médicaux
personnels présentant un intérêt pour l’évaluation
du lien entre l’état de santé du travailleur
et le poste de travail ou pour le suivi de la santé du
travailleur soumis à certaines expositions professionnelles,
sont particulièrement importants. Certes, en sachant
qu'une mention brève sera souvent suffisante, et que
l'intérêt d'une déclinaison précise,
sans inquisition, de ces antécédents serait là
aussi fonction de la réalité et du niveau d'atteinte
à la santé en cours ou potentiel. Les données
actualisées sur les habitus (alcool, tabac, autres addictions)
ne devraient pas omettre d’en analyser le lien avec le
travail. Les recommandations et les incitations
de l’HAS pour le DMST sont à comprendre comme un
guide, un repère pour un problème de santé
au travail spécifique. La formalisation systématique
de renseignements écrits des dizaines de critères
préconisés n'est pas dans les moyens des médecins
de travail ou de leurs collaborateurs dans la configuration
actuelle des services de santé au travail, et ce serait
beaucoup d'énergie souvent sans raison. Même si
nous souhaitons tous améliorer la lisibilité de
nos dossiers médicaux, n'est-il pas illusoire de croire
que dès demain un dossier médical parfait serait
une source d'objectivation des liens santé travail ?
Faire connaître au médecin
du travail les expositions professionnelles d'un travailleur
ne doit pas être un alibi pour faire reposer la traçabilité
sur le DMST, mais, à partir des fiches d'expositions
et de pénibilités individuelles élaborées
dans l'entreprise et des DUERP, une pratique qui permet le questionnement
la modération ou l'extension des liens santé travail
avec le regard et l'analyse de la médecine du travail.
Le DMST collationne aussi tous les écrits professionnels remis au médecin du travail et qui concerneraient la santé au travail d’un salarié y compris les écrits électroniques adressés par les salariés, pour alerter le médecin du travail de difficultés rencontrées ponctuellement (nouveaux horaires, nouveaux produits, changement de poste). Cette collecte prend encore plus d’importance actuellement avec l’espacement des examens médicaux systématiques. Le DMST c'est au moins cinq utilisations : une mémoire pour le médecin, une transmission pour d'autres professionnels de santé au travail, une trace accessible au bénéfice du travailleur, un argumentaire pour des tiers de la sphère travail et accessoirement un acte médico-légal. Les mises en forme de ces cinq utilisations ne sont pas figées et peuvent être transversales. 2.2. La traçabilité des risques professionnels du travailleur2.2.1. La première caractéristique de la traçabilité individuelle des expositions par le médecin du travail est qu’elle porte à la fois sur les risques et sur leurs conséquences c’est-à-dire sur le lien santé-travail.Ainsi que cela a été
indiqué dans le chapitre 1.2, comme médecin, il
assure une traçabilité des risques et de leurs
effets pour remplir ses obligations déontologiques d’information
loyale de son patient notamment en application des articles
R4127-35 et L1111-2 du code de la santé publique. 2.2.2. La deuxième caractéristique de la traçabilité individuelle de l’exposition aux risques par le médecin du travail est qu’elle est en partie rétrospective. Du fait qu’elle engage
la responsabilité du médecin il est particulièrement
approprié que cette traçabilité soit formalisée. 2.2.3. La troisième caractéristique de la traçabilité individuelle de l’exposition aux risques par le médecin du travail concerne le constat des effets de ces expositions qui est de la responsabilité du médecin du travail.Comme cela a été examiné dans le chapitre 1.3, que ce soit en application du code de la sécurité sociale (L461-6) ou de ses obligations déontologiques (R4127-50 du CSP), le médecin du travail doit informer le travailleur du lien santé travail. Il peut le faire en rédigeant un certificat médical mais aussi en le signalant par courrier à un autre médecin, le médecin traitant par exemple, par le truchement du travailleur qui doit en avoir communication.
2.3. Le diagnostic des effets des risques professionnels sur la santé du travailleur 2.3.1. La formalisation médicale du diagnostic2.3.1.1. L’écrit en urgence On appelle urgence toute situation
qui fait courir à un sujet un péril imminent de
mort, de grave péril corporel ou psychique ou d'aggravation
de son état. Nous ne reviendrons pas dans
ce paragraphe sur les conditions d’élaboration
de ces écrits dans le cadre de pratiques inter-compréhensives.
Mais l’objet de cet écrit formalisé, certificat
médical ou courrier pour la continuité des soins,
est précisément de donner acte au salarié
des difficultés ou des évènements professionnels
à l’origine de l’urgence. Cet écrit
reposera notamment sur les notes cliniques accessibles dans
le dossier médical. 2.3.1.2. Assurer la continuité des soins « La santé (…)
c’est d’avoir les moyens d’un cheminement
personnel et original vers un état de bien-être
physique mental et social ». Construire sa santé
au travail est donc avant tout une affaire de marges de manœuvre.
Travailler c’est, à chaque instant, s’affronter
à la réalité. Cela ne peut se concevoir
seul. Le travail n’est pas solitaire mais solidaire. On
y construit son « existence au monde » par et pour
les autres. Autour d’un système de valeurs construit
collectivement sur le travail, la manière de le faire,
son résultat…la maîtrise du travailleur sur
son travail est un facteur personnel d’accomplissement
puisqu’il confère la reconnaissance des autres
professionnels. Les travailleurs en France se distinguent des
autres par leur engagement personnel au travail qui structure
le champ social. Cela explique qu’en France, quand on
est privé de travail, par l’absence d’emploi
par exemple, les effets sur la santé non seulement sociale
mais aussi mentale et physique sont particulièrement
négatifs. Dès lors qu’il
existe une atteinte à la santé retentissant sur
le travail ou liée au travail, la continuité des
soins impose d’écrire au médecin référent.
Ce courrier est bien évidemment indispensable dans ce
cadre, mais son intérêt est aussi que, remis au
travailleur, celui-ci va le consulter et pouvoir prendre connaissance
des éléments médicaux, du raisonnement
diagnostique notamment étiologique qui a guidé
la décision du médecin du travail. Ainsi, cet
écrit peut comporter des considérants qui dépassent
la situation individuelle et replacer le cas particulier dans
un contexte plus général ouvrant ainsi au travailleur
des pistes de solution. Parfois confronté à
une situation médicale pour laquelle la reprise du travail
serait délétère, le médecin du travail
va devoir alors raisonner en termes de continuité des
soins. Il va devoir évaluer tout d’abord si une
reprise serait prématurée dans la mesure où
le retour au travail n’est concevable que dès lors
que les possibilités thérapeutiques ont obtenu
leur plein effet. Avec l’accord du salarié il va,
en informant le médecin traitant, pouvoir écrire
au médecin conseil pour lui préciser que la reprise
serait prématurée et que prescrire des aménagements
de poste dans une situation non stabilisée n’aurait
pas de sens. Le risque est ici de ne pas prendre en compte les
possibilités potentielles d’amélioration
de la santé par les soins en cours et de signifier, à
tort, que le salarié est inapte à son poste de
travail. 2.3.2. Proposer des aménagements de poste : aptitude et inaptitudeAvant toute formalisation écrite
de l’aptitude il convient d’examiner ce terme, sa
signification actuelle et son évolution dans le temps. 2.3.3. Le « cadre » du Certificat de maladie professionnelle ou de MCPRédiger des certificats
médicaux, et assurer ainsi l’effectivité
du droit du travailleur et particulièrement de ses droits
à réparation fait partie du devoir de tout médecin
et spécialement de tout médecin du travail. Ce
travail de rédaction de certificat trouve son origine
dans le Code de santé publique et dans le Code de la
sécurité sociale et notamment dans les articles
suivants : I – L’histoire de la santé : Doit comprendre soit les manifestations
pathologiques présentées par le salarié,
soit le diagnostic précis de sa maladie. II – L’histoire du travail Prenons l’exemple d’une
atteinte psychique au travail. Que doit contenir le certificat sur cette histoire du travail :
2.3.4. Quel type de certificat de MP pour une psychopathologie du travailSi nos écrits sont utilisés
par nos patients pour un droit assuranciel (AT, MP, MCP devant
un CRRMP), des procédures spécifiques y sont prévues
pour recueillir de façon contradictoire des éléments
objectifs attestant des expositions professionnelles délétères
dont la charge de la preuve juridique n’incombe pas au
médecin du travail. Si nos écrits sont utilisés
en droit prud’homal ou pénal, le juge apprécie,
après instruction contradictoire, les éléments
de preuve. L’ordre des médecins
énonce des principes concernant le certificat médical,
spécialement dans le rapport approuvé en 2006,
mais sans se préoccuper de leur incompatibilité
avec le fonctionnement du système de prise en charge
des MP, ni du fait que cela met les professionnels dans des
situations impossibles. Une analyse de ce paragraphe révèle des éléments problématiques :
Les médecins du travail,
mais aussi les autres médecins sont désorientés
devant ces préconisations ordinales inadaptées.
3. LES ECRITS CONCERNANT LA COMMUNAUTE DE TRAVAIL3.1. La traçabilité collective des risques professionnels d’altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail3.1.1. L’identification des risques collectifs par le médecin du travailLa traçabilité
collective réglementaire des expositions aux risques.
Le médecin du travail doit explicitement participer à
la « traçabilité des risques professionnels
», soit comme délégataire avec d’autres
membres du SST interentreprises, soit personnellement dans les
services autonomes.
Les visites médicales
et l’action en milieu de travail nourrissent le repérage
et la veille médicale. Le médecin du travail peut
effectuer ou faire effectuer des prélèvements
des mesures et des analyses, réaliser des études
qui seront transmises à toute la communauté de
travail (article R4624-7 et R4624-8 du CDT) 3.1.2. Jusqu’où aller dans une préconisation du médecin du travailLe métier du médecin
du travail est de contribuer à remettre le travail réel
en discussion, de mettre « le travailler ensemble»
en débat, et de le situer au centre d’un projet
d’amélioration de l’organisation du travail
pour la santé. Il s’agit ainsi de permettre à
l’employeur de mieux répondre à son obligation
de sécurité de résultat et notamment à
ses implications préventives, en prenant en compte les
éléments tangibles des liens entre le travail
et ses effets délétères pour la santé.
Ce faisant, il permet à la collectivité de comprendre
différemment la situation en intégrant la place
déterminante de l’activité de travail, des
relations sociales qui s’y nouent et de l’engagement
subjectif des salariés. Les acteurs sociaux peuvent ainsi
prendre leurs responsabilités, et les salariés
réinvestir collectivement les discussions concernant
l’organisation du travail et les règles professionnelles
qu’ils y déploient en ce qu’elles concernent
leur santé. 3.1.3. Elaboration de documents réglementaires : Fiche d’entreprise, Rapport annuel d’activité1- La Fiche d’entreprise L’annulation par le Conseil
d’état des articles du code du travail concernant
la fiche d’entreprise et le rapport annuel, modifiés
par un décret du 30 janvier 2012, pose la question de
la responsabilité du médecin du travail dans l’établissement
et la mise à jour de la fiche d’entreprise et dans
la présentation du rapport annuel au contrôle social. Le contresens réglementaire
est maintenant bien établi : document rédigé
par un médecin dans le cadre de sa mission la fiche d’entreprise
est un document médical qui relève par conséquent
de l’exercice personnel du médecin et dont la rédaction
et la production ne peuvent être partagées. Nous examinerons plus loin,
pour éviter toute ambigüité, que l’intérêt
des signalements du médecin du travail n’est pas
de s’assurer que sa responsabilité ne sera pas
engagée mais bien que les écrits sont partie intégrante
de pratiques médicales guidées par une clinique
médicale spécifique celle du travail. Leur rédaction,
leur nature, leur objectif participent d’un métier
dont ils constituent en partie la substance et qui impose leur
mise en débat entre pairs. 2- Le Rapport annuel Aucune ambigüité
réglementaire sur l’engagement de responsabilité
que représente, pour le médecin, le rapport annuel
: le médecin du travail « établit »
un rapport annuel de son activité. 3.1.4. Signalement ou « alerte collective » du médecin du travail, Devoir d’alerte, cadre réglementaire1- Les écrits et la veille médicale du médecin du travail Une « veille médicale
en santé au travail » permet au médecin
du travail d’accompagner les collectifs de travail, de
rendre compte à la communauté de travail, direction
et IRP, collectifs de travail, du risque délétère
et d’ébaucher des pistes de compréhension
concernant les organisations ou relations de travail, pour agir
préventivement à partir de ce qui fait difficulté
dans les situations de travail concernées. 2- Le devoir d’alerte médicale du médecin du travail Avec la loi du 3 juillet 2011
réorganisant la médecine du travail, un devoir
d’alerte médicale formalisée, motivée
et circonstanciée a fini par émerger réglementairement.
3- Les finalités préventives de l’alerte médicale Le rôle de l’alerte
médicale est de prévenir les situations de travail
qui font grande difficulté, dispute professionnelle ou
empêchement pour la santé des travailleurs. Elle
peut apparaître nécessaire du fait de la gravité
d’une situation individuelle emblématique. Elle
concerne aussi les situations de collectifs de travail que le
médecin du travail considère comme grave du fait
des risques potentiels ou avérés, notamment celles
pour lesquelles les constats antérieurs du médecin
du travail n’ont pas été pris en compte.
Ce qui est visé est la reconnaissance par la direction,
mais aussi par les salariés et l’encadrement, de
ces situations concrètes de travail pour mettre en débat
les questions d’organisation du travail. 4- La forme nécessairement écrite de l’alerte médicale du médecin du travail La réglementation préconise
au médecin du travail un écrit motivé et
circonstancié. Le médecin du travail décrit
précisément ce qu’il constate et à
quoi il se réfère pour affirmer un risque. L’alerte
médicale comporte un constat concernant la gravité
d’une situation de travail. Elle relate très concrètement
ce qu’a compris ou constaté le médecin du
travail des difficultés de réalisation du travail
et de l’impact que cela a pour la santé des salariés.
Elle décrit le lien que le médecin du travail
fait entre les conditions de travail, environnementales, organisationnelles
ou sociales de travail, et la santé au travail. L’argumentaire
d’une l’alerte médicale est rédigé
exclusivement du côté de qui fait difficulté
dans l’activité de travail. Le médecin du
travail confronte les éléments de santé
qu’il a recueillis aux éléments de l’organisation
qui sont susceptibles d’être à l’origine
d’un processus délétère. Le médecin
du travail trace alors par écrit son diagnostic de situation
collective, et énonce éventuellement des recommandations
de prévention médicale collective pour préserver
la santé au travail. 3.2. Constater et écrire dès le stade d’altération pour prévenir l’atteinte Comme tout préventeur
un médecin du travail ne peut s’en tenir aux effets.
Ecrire sur les effets c’est avant tout envisager les causes.
C’est le diagnostic étiologique qui compte. Car
agir sur des effets c’est avant tout agir sur leurs causes.
Un médecin du travail qui s’en tiendrait à
un catalogue des effets du travail sur la santé mentale
sans lien avec le travail, à un dénombrement,
n’accomplirait pas sa mission. Le repérage de ces altérations
est au cœur du métier de médecin du travail
et ne peut se faire que grâce à des échanges
entre pairs puisque, en général, « ce n’est
pas dans les livres ». Ce qui est dans les livres, ce
sont des découpes en tranches de situations à
risque, porteuses de grandes classes d’affections comme
les affections cardio-vasculaires, identifiées après
traitement épidémiologique. Ce n’est pas
le travail, le travail considéré comme activité.
Il est curieux de constater que la contribution des médecins
du travail au niveau collectif, est recherchée par la
seule épidémiologie. Leur contribution centrale,
clinique, est totalement ignorée. A part la contribution
des quelques rares médecins enseignants chercheurs qui
n’ont de contact clinique que dans leurs consultations
de psychopathologie, les praticiens du travail paraissent pourtant
les mieux placés pour produire des connaissances sur
les altérations. Dès lors que ce stade
est dépassé et que le médecin du travail
écrit pour exposer des atteintes à la santé
et leurs étiologies, la tension est immédiatement
présente. La prévention primaire que constitue
le signalement des altérations et leurs causes n’a
pas eu d’effet suffisant, écrire sur les atteintes
à la santé relève alors de la prévention
secondaire. Il convient de rappeler cette évidence par
écrit. 3.3. Ecrire :3.3.1. A l’employeur ou aux experts HSEC’est l’employeur qui est réglementairement destinataire de certains écrits du médecin du travail :
Bien évidemment cela
ne limite pas les échanges de courrier avec l’employeur. 3.3.2. Aux représentants du personnelLe médecin du travail peut avoir à communiquer avec plusieurs catégories de représentants du personnel :
Le point de vue d’un
représentant du personnel implique une confrontation
à l’organisation qui l’a mandaté et
directement au personnel qu’il représente. Faute
de ce lien la représentation prend le risque de l’échec.
[1] Patient : qui subit ; agent : qui agit (Le Robert). Nous butons sur une désignation correcte de celui ou celle qui est pour les cliniciens le sujet de notre travail ! A consulter toutefois l'article " patient " du " Dictionnaire de la pensée médicale ", ouvrage collectif, PUF, 2004 [2] Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel… [3] Les conditions de travail des salariés dans l'Union européenne à quinze selon les formes d'organisation, Antoine Valeyre (*) Travail et Emploi n° 112 o Octobre-décembre 2007 [4] Souligné dans le rapport approuvé [5] Article R4127-95
du code de la santé publique : [6] Voir notamment l'article L4644-1 du code du travail [7] Article R4127-48
du code de la santé publique Alain Carré, Dominique Huez, Odile Riquet, Alain Grossetête, Annie Deveaux, Alain Randon, Benoit de Labrusse, Mireille Chevallier, Huguette Martinez, Bernadette Berneron, Gérard Lucas 6° Colloque de E-Pairs et ass.SMT du 20 juin 2014, . |
DEUXIEME
PARTIE
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Dispute professionnelle 5 : Quels sont les éléments caractérisant un écrit médical pour le dossier médical ?
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Dans un écrit médical, ce qui compte est son
intérêt pour la santé du patient. Une veille
médicale collective avec un suivi clinique individuel
prenant l’organisation du travail comme grille de lecture,
peut selon les circonstances ouvrir à l’amélioration
de l’organisation du travail, ou quand cela est nécessaire,
tenter de préserver la santé selon des modalités
individuelles très différenciées sans jamais
oublier le premier projet. Même en des circonstances de
pratique de sauvegarde, le projet d’ouvrir à la
compréhension la place du travail ne saurait être
abandonné. Au contraire, c’est la seule façon
de permettre aux sujets fragilisés, de recouvrer leur
capacité d’agir, et à l’organisation
du travail d’évoluer en un sens plus respectueux
de la santé des femmes et des hommes. En effet le sujet
pourrait retourner la violence contre lui-même, parce
qu’il ne peut pas résister, parce qu’il se
sent coupable de ne pas tenir, d’avoir cédé
sur l’essentiel, parce que dans la façon dont il
se représente ce qui lui arrive, il n’y a que des
rapports individuels, inégalitaires du fait de la condition
de travailleur salarié, où les coopérations,
les collègues, les collectifs ont disparu.
La consultation médicale est ainsi une occasion pour
le salarié de dé singulariser des histoires personnelles
pour passer ensuite au collectif en s’adossant à
des éléments issus des connaissances sur l'activité
de travail. C’est aussi l’occasion de découvrir
qu’il n'est pas le seul à énoncer ce qu'il
énonce et que d'autres vivent la même chose.
Le lien santé-travail est exploré à partir
de ce que sait le médecin de l’histoire de l’entreprise,
de la trajectoire du salarié, des éléments
de compréhension de l’organisation issus des entretiens
cliniques avec d’autres salariés, et des difficultés
et conflits rapportés par d’autres salariés
de l’entreprise, ou par l’employeur. Ce travail
médical où le passage à l’écrit
est essentiel, pourra permettre que se déploie en écho,
une mise en délibération collective des difficultés
de la contribution des sujets dans leur travail. Ainsi, le médecin
du travail contribuera à les rendre acteurs de la transformation
de leur travail, en remettant le travail réel au centre
de l’élaboration collective.
La spécialité du médecin du travail l’incite
à prendre l’organisation du travail comme grille
de lecture ; ainsi il passe du « comment va votre santé
» au « comment va votre travail ».
C’est le sujet qu’on se propose d’aider à
construire son récit, ce qui lui permet d’accéder
au sens des évènements. C’est lui qui fait
les liens avec les autres, le temps, l’organisation concrète,
ce qu’il y jouait, ce qui le fait souffrir, qu’il
n’accepte pas. C’est à travers ce récit
ou la douleur affleure que se construit l’idée
que ce qu’il vit, peut-être il n’est pas le
seul à le vivre ! Non, il n’est pas fou ! Oui le
praticien rencontre fréquemment des personnes dans sa
situation ! Explorer en intercompréhension avec le sujet,
la dynamique du « travailler ». Faire raconter par
le sujet comment il fait concrètement pour arriver à
travailler, comment il faisait antérieurement. Faciliter
le récit par l’intérêt manifesté
pour « comprendre avec ». Explorer le faire et le
faire ensemble. Pourquoi ce n’est plus possible aujourd’hui
et que c’était possible hier. Qu’est-ce qui
a changé concrètement dans l’organisation
du travail du sujet, organisation du travail au sens de division
des tâches ou des rapports sociaux. Ainsi la clinique
quotidienne du médecin a pour projet, devant une pathologie
mentale, rhumatologique, cardiaque, respiratoire, digestive,
d’explorer en intercompréhension avec le sujet,
la dynamique du « travailler ».
La parole du sujet, sa contextualisation et le travail inter
compréhensif entre le sujet et le médecin du travail,
permet l’élaboration du sens de la souffrance.
Il s’agit de faire émerger des analyses non encore
pensées, et de donner des éléments pour
aider à modifier l’activité de travail.
La clinique médicale du travail entend aider le salarié
qui se trouverait fragilisé dans sa santé et enfermé
dans un conflit entre ce qu’il tente de soutenir et les
impasses dans lesquelles l’organisation du travail le
place. La clinique médicale du travail contribue ainsi
aider le salarié à élucider les conflits
nés des nouvelles organisations.
Les questions de santé au travail et de prévention
se posent en termes de compréhension des mouvements contradictoires
qui animent l’activité et déterminent les
conditions matérielles, sociales et subjectives du travail.
Il s’agit alors pour le médecin du travail d’aider
le sujet à exprimer les dimensions de son engagement
dans le travail. Elle permet ainsi au médecin du travail
d’acquérir et d’accéder à une
compréhension intime des tensions qui accompagnent le
travail. L’objectif de ce travail clinique est la reconquête
par le salarié de son pouvoir d’agir afin de lui
permettre de recouvrer sa capacité à construire
sa santé au travail. Cette démarche clinique ne
se substitue pas à l’action du salarié,
elle vise à la reconstruction de sa capacité à
penser, débattre et agir. « Sentir » dans
un récit de quoi il retourne, faire le vide, être
disponible, sans a priori sur ce qui est relaté. Les
affects, les émotions du sujet sont du matériel.
En clinique médicale du travail, comment à la
fois être attentif, observer les postures, et prendre
des notes ? Les émotions des collègues de travail,
de l’employeur par exemple sa colère, sont du matériel
clinique. L’employeur est aussi un individu au travail
et ses réactions par exemple l’expression de son
indignation, de sa colère vis-à-vis du médecin
du travail, constituent aussi du matériel clinique dans
le registre des émotions, comme celles du sujet reçu
au cabinet médical. Les réunions de travail dans
l’entreprise constituent aussi du matériel pour
la clinique médicale du travail.
Ainsi de courtes notes cliniques ou des éléments
beaucoup plus développés sont notés au
dossier médical à la fin de la consultation. Dans
les situations complexes, une synthèse y est rédigée
à la suite des notes de travail. Les diagnostics argumentés
ou les incertitudes cliniques y sont tracés.
La clinique médicale du travail ne peut naître
et se déployer sans la prise en compte d’un tiers
facteur qui est la temporalité. Le temps du travail clinique
déployé sur la durée, est du matériau
clinique. Il n’y a pas de temps privilégié.
Le médecin du travail laisse la porte ouverte au récit,
que ce soit lors d’une visite d’embauche, d’une
visite systématique ou lors de visite spontanée.
Le temps d’élaboration pour le sujet et le clinicien
est une aide essentielle pour le travail clinique en médecine
du travail. Le déroulement du temps permet aux évènements
de travail de s’inscrire dans le corps, de s’y incorporer
physiquement et psychiquement, d’y laisser des marques.
Ces éléments, micro-histoire en rapport avec l’activité
de travail réellement déployée, et dynamique
de construction ou de fragilisation de la santé au travail
ne peuvent être mis en relation et véritablement
articulés, que si une observation régulière,
avec prise en compte des faits notables et des non-faits, des
bonheurs ou des malheurs ou tous autres bouleversements même
minimes, est rendue possible par l’organisation systématisée
des recueils. Cette compilation constitue un matériel
précieux et utile, le moment venu, afin de permettre
une analyse donnant accès au sens des constats délétères.
Lors du travail clinique d’accompagnement des sujets au
travail, deux questions doivent être arbitrées
par le médecin du travail :
- le travail, son organisation, les rapports sociaux qui s’y déploient, peuvent-ils expliquer tout, ou partie de l’histoire de la construction ou de la fragilisation des sujets qu’on accompagne médicalement ?
- en cas de trouble psychopathologique ou de somatisation importants pour un sujet, quel est le risque ou l’intérêt d’un éloignement temporaire ou définitif du travail à visée thérapeutique ?
C’est la prise en compte du sens de l’écrit médical au regard de son objet pour la santé du patient qui permet de résoudre pragmatiquement les obligations déontologiques du médecin du travail. Faute de cela, le médecin s’expose aux dérives idéologiques de ses écrits, sans même s’en rendre compte. C’est le cadre de toute praxis médicale déontologiquement conforme, qui évitera ainsi d’être agi par des intérêts autres que ceux de la santé des patients ou de la santé publique en santé au travail.
La médicalisation de l’écrit, focalisé
à un instant « t » sur l’instruction
du lien santé travail exploré, ne pourrait-il
pas entrainer un risque de blocage de l’élaboration
de la part du salarié consultant en souffrance ? L’énoncé
écrit du lien santé-travail pourrait avoir cet
effet, mais il n’y a pas de place dans cet écrit
pour un diagnostic médico-légal sans travail clinique
préalable avec le salarié, et l’inverse
est soutenu, à savoir que l’écrit est destiné
à aider le salarié à se repositionner du
côté de son « travailler » en actant
de tout ce qui est déployé comme contribution
par lui, pour faire le travail. Ainsi le travail lors de la
consultation de clinique médicale du travail est une
intercompréhension « en construction » aux
temporalités décalées pour chacun, médecin
du travail et salarié. L’élaboration par
le sujet par essence n’est jamais terminée.
Du point de vue du médecin du travail, cette tension
pour « comprendre avec », peut achopper sur les
procédures défensives du salarié. Il peut
avoir un temps de décalage avec le salarié, face
à ses procédures défensives fragilisées
qui font brèche à l’irruption de la souffrance
professionnelle, et perturbent encore son accès aux pistes
explicatives qui émergeraient du côté du
travail. Elles peuvent alors être accessibles au médecin
du travail, et rester encore obscures pour le salarié.
Comment pour le médecin du travail ne pas brusquer le
travail d’élaboration du salarié, tout en
ne se faisant pas piéger par les effets des procédures
défensives du salarié qui masquent encore partiellement
le rôle du travail, de son organisation et des rapports
sociaux, en emblématisant les rapports personnels ou
de responsabilités individuelles dont la clé de
compréhension du travail serait absente ? Les balises
incontournables en sont probablement pour le médecin
clinicien une attitude respectueuse et un écrit dans
l’intérêt du salarié qui permettrait
à ce dernier de s’y adosser pour continuer son
travail d’élaboration, sans que pour autant le
médecin du travail ne se fasse instrumentaliser par les
défenses du salarié.
Si la souffrance est un vécu individuel, c’est
la compréhension de ses déterminants collectifs
qui permet de sortir d’un vécu délétère.
L’écrit médical dans la pluralité
de ses formes peut y contribuer.
L’écrit médical peut être ainsi opérateur
de santé. Les circonstances en sont plurielles. Le médecin
du travail peut accepter du fait d’une « nécessité
» qu’il apprécie en responsabilité,
de transcrire dans un écrit médical spécifique
remis au salarié, le point d’étape de ce
qu’il a compris à partir d’un travail inter-compréhensif
avec un salarié. Le salarié peut-être aussi
demandeur d’écrits médicaux qui le favorisent
: extrait de son dossier médical qui pourrait être
remis en forme par le médecin du travail pour qu’il
soit compréhensible, attestation médicale d’un
travail clinique du médecin du travail auprès
de ce salarié, en urgence ou étalé dans
le temps en suivi d’une problématique clinique
spécifique, « certificat de maladie professionnelle
» argumenté concernant une psychopathologie du
travail, ou écrit spécifique du médecin
du travail à destination d’un C2RMP instruisant
dans le détail le lien santé-travail.
Un certain nombre de médecins du travail consultant dans
des consultations « Souffrances et travail », de
leur initiative, systématiquement ou exceptionnellement,
par un travail de clinique médicale du travail compréhensive,
tracent par écrit l’histoire individuelle et collective
du « travailler » d’un salarié au décours
d’une phase médicale d’un travail clinique.
N’ayant pas vocation à revoir le salarié,
ils pensent que cette « trace médicale »
d’un travail en quête de compréhension du
rôle du travail, peut aider le salarié concerné
à le poursuivre en y retrouvant les éléments
marquants que le travail clinique a permis de faire émerger.
Cet écrit à alors valeur thérapeutique
tout en permettant au salarié d’en faire un support
de liaison médicale avec les médecins le prenant
en charge. Il peut parfois être utilisé comme le
point de vue d’un spécialiste en médecine
du travail chargé de son suivi clinique, par un salarié
dans telle ou telle procédure médico légale
le concernant.
Des médecins du travail dans leur pratique médicale
ordinaire peuvent aussi utiliser un écrit médical
dans un but proche.
- Ou bien au décours d’une relation clinique en urgence, où il leur parait nécessaire de « tracer médicalement » ce qu’ils ont analysé cliniquement d’une situation médicale, pensant que cette accroche à la réalité du travail qui est alors permise au salarié par le truchement de cet écrit, pourrait lui permettre de sortir d’un processus délétère d’où n’émerge alors que ce que le salarié penserait de sa propre insuffisance, responsabilité personnelle, processus fautif et culpabilisant, faisant obstacle à l’analyse du rôle du travail.
- Ou bien en liaison médicale dans le cadre d’un processus de soin, pour apporter leur point de vue de spécialiste de la santé au travail à un médecin traitant, pour y faire émerger les pistes étiologiques principales du travail et du travailler du sujet. L’accès par le salarié à cet écrit dont il est le vecteur, lui facilite la compréhension de l’attitude du médecin du travail, par son action de prévention primaire le concernant, et par son éclairage spécialisé au médecin traitant.
Ce qui conduit à devoir faire un écrit dans une
situation donnée, est le souci de défendre le
point de vue de la santé. Les éléments
essentiels sont collectés au cabinet, par le médecin
ou l’infirmière, après avoir reçu
un salarié, beaucoup plus qu’en visite de poste.
L’écrit s’appuie sur ce qui vient d’être
entendu au cabinet médical, « ce courrier, il est
lu », et sur des écrits antérieurs qui sont
mobilisés
Passer à l’écrit peut être ressenti
comme une impérieuse nécessité, dans un
engagement perceptible du côté du corps, c’est-à-dire
du côté des émotions.
Ainsi le médecin peut s’appuyer sur la discussion
de son GAPEP pour la rédaction d’un certificat
de MP.
Ainsi un médecin se souvient-il des conditions dans lesquelles
il a rédigé un écrit avec certificat, et
pourquoi il l’a rédigé, se revoit-il parfaitement
en situation de travailler. Il catégorise les trois étages
d’un écrit : professionnel et réglementaire,
éthique, et engagé au service de la santé
au travail.
La métis, l’intelligence rusée s’invite
dans la rédaction de l’écrit. Impérieuse
nécessité et surgissement peuvent évoquer
sa « naissance ».
Les écrits ont toujours comme projet de donner à
comprendre, de « sédimenter » l’état
des réflexions, de bien investiguer.
L’écrit peut aussi avoir pour fonction de déplacer
des questions, pour qu’elles deviennent centrales dans
un objectif de prévention des organisations du travail
délétères.
Les écrits modestes [8], dans le dossier
médical.
Ecrits modestes, écrits opératoires, écrits
essentiels ? Ils peinent à être nommés précisément,
bien que présents un peu clandestinement dans le dossier
médical, l’accent ayant été mis jusqu’à
une date récente sur les monographies.
Les écrits modestes témoignent de la légitimité
de l’hébergement des matériels de la clinique
médicale du travail au sein du dossier médical.
Ils sont la marque du cheminement pour le clinicien ; en pattes
de mouche, celle « du travailler » du médecin
du travail.
Les écrits modestes rédigés
Les écrits modestes peuvent provenir de traces cliniques
relevées dans le dossier médical. Ce type d’écrit
prend souvent une forme minimale, un style télégraphique,
car la rédaction suit de peu l’échange avec
le salarié. L’écrit peut être repris
à distance, puis abandonné provisoirement.
Ces écrits constituent un matériel clinique. Quand
les notes sont relues, le temps leur donne de l’épaisseur,
les pièces cliniques peuvent trouver à s’emboîter.
Un nouveau travail clinique peut commencer. Le destinataire
est d’abord le salarié.
Ouvrir des droits, donner à comprendre
Certains placent l’écrit du côté des
déterminants comportant des recommandations ou des préconisations.
D’autres attestent que l’écrit ouvre des
droits, avec une rédaction très pesée,
pouvant n’intervenir qu’après plusieurs consultations,
jamais à chaud, et soumise à son accord et entendement.
L’écrit pourrait être jugé sur sa
capacité à faire avancer le travail d’élaboration
individuelle, du fait de son projet direct ou de ses retombées.
Dispute professionnelle 6 : Quelles règles de métier pour instruire le lien santé-travail ? Quel type d’écrit déployer pour le rendre visible ?
|
La monographie acte d’un tournant dans les pratiques professionnelles avec le passage de « l’observation », à l’entretien de clinique médicale du travail dont la monographie écrite est la trace. La monographie, écriture travaillée, est le lieu d’hébergement d’une élaboration clinique rétrospective, qui ne trouvait pas sa place dans le dossier médical du salarié souvent très pauvrement alimenté. Le travail de rédaction est achevé avant d’être présenté. Quand c’est compliqué, il peut être utile de passer par l’écriture pour comprendre.
A partir de ce qu’il a entendu et questionné/objecté, le clinicien :
- note à la volée quelques éléments dans le dossier médical.
- tente de les reprendre à tête reposée en essayant de comprendre ce qu’il a entendu
- puis à partir de ses notes, rédige la trame d’un récit dans lequel il raconte une histoire, avec les éléments de sa réflexion clinique.
La monographie forme une histoire clinique, récit dans
laquelle apparaît un salarié, son travail, avec
ses risques, les aléas de son parcours et de son histoire
professionnelle, son « travailler » avec ses affects
et ses émotions, la relation avec ses collègues
et la hiérarchie, la direction, et également,
le travail du médecin du travail.
Dans une monographie, il est important de retrouver ce que dit
le salarié, sans parler à sa place, et de distinguer
le propos de son interprétation.
Le passage à l’écriture a pour objet de
tenter de comprendre ce qui a été mis en scène
dans un récit recueilli et explorer ce qui s’y
joue au niveau de la santé. Les hypothèses formulées
suite à sa présentation ne sont pas figées,
peuvent évoluer, peuvent être revisitées,
en fonction de l’expérience apportée par
d’autres cas. Chaque monographie est vivante et ouvre
à d’autres possibles.
Les monographies s’adressent à la communauté
des professionnels : en arrière fond, ils tendent à
faire avancer une réflexion en donnant matière
à dispute professionnelle.
La monographie de clinique médicale du travail peut en
rester :
- au niveau d’un travail individuel, par exemple une tentative d’écriture à partir d’éléments du dossier médical, pour chercher tout seul à y voir plus clair,
- ou collectif, présentation devant un petit groupe de pairs devant lequel l’histoire est présentée afin de recueillir son avis et son aide;
- ou encore d’essai de contribution à éclairer par la clinique des éléments apportés par la recherche épidémiologique.
En dehors de la reconnaissance en Accident du travail, aujourd’hui
les psychopathologies du travail ne peuvent être reconnues
en maladie professionnelle qu’après instruction
par un CRRMP. Dans le cadre de la procédure d’instruction
de cette maladie professionnelle hors tableau, l’avis
du médecin du travail doit être recueilli.
Les médecins du travail peuvent apporter leur «
pierre » à la reconnaissance de cette pathologie
professionnelle avec les traces de leurs interventions en CHSCT,
ou leurs écrits spécifiques illustrant leur veille
médicale ou leurs écrits éventuels d’alerte
médicale pour le collectif de travail auquel appartient
le salarié concerné. Ils peuvent aussi croiser
ces données avec des éléments pertinents
de leur fiche d’entreprise qui illustrerait la situation
particulière de ce salarié.
Des médecins du travail utilisent la forme de la monographie
comme « écrit médical spécifique
» pour relater l’histoire médicale du lien
santé-travail de ce salarié. Ce dernier est en
effet inséré dans un collectif de travail auprès
duquel le médecin du travail est le seul à avoir
accès à la diversité des histoires médicales
individuelles de ses membres, éclairées par le
travail.
La force démonstrative pour instruire le lien santé-travail
par la clinique médicale du travail, des monographies
du médecin du travail, en sont :
- l’éclairage aujourd’hui de cette situation individuelle à la lumière de la santé au travail du collectif de travail concerné ;
- mais aussi la temporalité, la diachronie de l’histoire individuelle et collective de la santé au travail dans laquelle est insérée ce salarié.
Un exemple de courrier médical au médecin conseil.
« Dossier MP demande de saisine du CRRMP :
Mr C., N°SS :
Informations complémentaires
Monsieur le Médecin-Conseil
Cher confrère,
J’ai établi un certificat médical concernant
Monsieur C., décédé d’un cancer du
larynx à l’âge de 66 ans, liée à
son passé professionnel l’exposant essentiellement,
dès l’âge de 15 ans à des poussières
textiles et ce jusqu’à l’âge de 41
ans. De 41 ans à 57 ans, c’est à dire pendant
sa fin de carrière, il a travaillé dans l’entreprise
T, à un poste l’exposant, à un degré
moindre sans doute, à la fois aux poussières textiles
(contiguïté des ateliers) et aux poussières
de bois (assemblage de pièces de bois dans un atelier
contigu à une menuiserie). Monsieur S n’a jamais
fumé.
Un de ses collègues de travail, Monsieur P., n°SS
: qui avait eu un itinéraire professionnel similaire,
est décédé à 62 ans d’un cancer
du cavum (ni tabac, ni voyage en Asie du Sud-Est) et a fait
l’objet d’une reconnaissance du caractère
professionnel par le CRRMP en ce début d’année
Trajectoire professionnelle de Mr P: de l’âge de
14 ans à l’âge de 20 ans travail dans des
tissages et tricotage de coton. A partir de 1962, travail dans
l’entreprise T avec :de 1962 à 1965, travail au
garnissage de matelas avec manipulation de matelassure puis
à la finition des sommiers de 1973 à la fin de
sa carrière, travail en finition de sommiers avec manipulation
de feutre constitué de déchets textiles.
Si on compare avec la trajectoire de Mr C, on retrouve des similitudes
Pour Mr C :
- Un an apprenti-miroitier de 14 à 15 ans, avec sans doute une exposition nocive.
- De 1951 à 1979, travail dans des tissages de coton
- Depuis 1979 jusqu’à 1995, travail au montage de caisses de sommiers en bois, poste situé dans le même atelier que le poste de Monsieur P puis dans un atelier contigu, ouvert d’un côté sur l’atelier menuiserie, donc avec des poussières de bois et de l’autre côté sur l’atelier matelas et ses poussières textiles.
Vous trouverez ci-joint une photocopie tirée de l’ouvrage sur les cancers professionnels : poussières textiles et poussières de bois sont évoquées comme étant susceptibles d’intervenir dans les cancers du larynx
Le Médecin du travail
PJ : extrait de l’ouvrage « Les cancers professionnels
» Editions Margaux, Pairon, Brochard, Le Bourgeois, Ruffié
».
Les écrits du médecin du travail sont organisés
et cadrés tant dans leur contenu que dans leur diffusion
par des règles présentes dans le code du travail
et le code de la santé publique, et interprétés
par le conseil de l'ordre des médecins.
Les alertes à l'employeur, dans le cadre de l'art L4624-3,
sont supposées être transmises aux IRP, inspection
du travail, CARSAT, par l'employeur, sur leur demande. La transmission
de ses écrits, par le médecin du travail, aux
IRP ou aux salariés concernés n’est interdite
par aucun texte ni aucune jurisprudence. Le médecin du
travail est le conseiller de l’employeur, des travailleurs,
des représentants du personnel (Art. R. 4623-1 du code
du travail). Comment pourrait-il les conseiller s’il ne
peut pas leur adresser de façon égale les documents
et alertes qui leur sont nécessaires pour comprendre
et agir en matière de santé au travail.
Or il arrive fréquemment que ces écrits du médecin
du travail ne sont pas communiqués par l'employeur aux
DP, CHS-CT, qui sont un des moteurs de l'action en entreprise.
Comment pallier cette carence ?
Pour un gage d'efficacité, leur diffusion à l'ensemble
des partenaires sociaux (DP-CHS-CT- Inspecteur du travail-CARSAT)
est nécessaire. Comment faire ?
Des médecins du travail utilisent des "Trucs et astuces" pour faciliter la diffusion non prévue explicitement par la réglementation de leurs écrits. En effet le médecin du travail est le conseiller de l’employeur, des travailleurs, des représentants du personnel. L’ensemble de ses interlocuteurs doivent donc en être informés [9].
- Ainsi pour leur fiche d'entreprise, certains médecins y adjoignent en fin de fiche, tous les résultats d'éventuelles métrologies, les courriers et alertes adressés tant à l'employeur, qu'au CHSCT.
- Ainsi il peut être utile pour les courriers adressés à l’employeur, d’adjoindre systématiquement une "note de bas de page" rédigée comme suit :
« Ce document est constitutif de la « Fiche d’Entreprise » et à communiquer à la CARSAT, Inspection du Travail, CHS-CT ou aux délégués du personnel ».
La diffusion du document obéit alors aux règles concernant la fiche d'entreprise.
- Ainsi ils utilisent « la copie d’une analyse collective à un tiers lecteur » comme le secrétaire du CHSCT, un confrère concerné par la problématique analysée, le médecin inspecteur du travail, l’inspecteur du travail, ce qui peut faciliter la prise en compte de l’analyse en évitant ainsi sans rétention.
- Ainsi ils informent spécifiquement le salarié de son droit d’accès à son dossier médical [10]. Sont partie intégrante de ce dossier, les observations cliniques du médecin, les "dires" de ce salarié, ce que le médecin du travail a compris de l'ensemble de ses observations et examens des autres salariés, et le diagnostic explicite qui instruit le lien santé-travail.
Cette facilité règlementaire d’accès ouverte au patient peut grandement faciliter la circulation d’informations médicales.- Ainsi du courrier entre deux médecins qui transite par le salarié sous pli non fermé, lequel peut donc y avoir accès. L'usage personnel que pourrait en faire le salarié, lui appartient.
Le code de la santé publique et les jurisprudences,
prévoient que les médecins ne peuvent se dédouaner
de leurs obligations, sous prétexte d'insuffisance de
moyens.
Dans la plupart des SST, les médecins du travail n'arrivent
plus à faire face aux nombreuses tâches demandées
:
- pour essayer de se tenir à flot, ils abandonnent tous les temps de réflexions sur leur métier, rencontres professionnelles, séances de formation, d'EPP
- la pluridisciplinarité, censées alléger leur tâche en substituant des intervenants en entreprise, non seulement les éloigne du terrain, mais leur consomme du temps nécessaire à la coordination.
On constate que ne nombreux médecins s'isolent et en
croyant se réfugier dans des examens médicaux
ou le "tiers temps", et se noient dans un activisme
forcené
Ils se trouvent confrontés à des injonctions paradoxales
: effectuer une tâche impossible sans en avoir les moyens.
Comment s’en sortent-ils ?
Soit en s'épuisant à la tache c'est alors le burnout.
Soit en négligeant la tâche On fait des consultations
"à la chaine" pour "voir tout son effectif"
mais bien sûr on n'a pas le temps de poser des questions
auxquelles il faudrait répondre. Il vaut mieux ne pas
se poser des questions. Mais c'est alors difficile de s'arranger
avec sa "conscience professionnelle ". Le médecin
n'est pas fier d'avoir travaillé à la chaine,
d'avoir été sourd et aveugle à la souffrance
de certains salariés.
Une porte de sortie est d'alerter les responsables de la fourniture
des moyens d'exercer correctement sa profession soit les dirigeants
du service de santé au travail : Vous trouverez ci-dessous
quelques éléments pour construire un courrier
d'alerte à la direction du service de santé au
travail.
L'objectif est de "prendre acte" de l'insuffisance
de moyen qui empêche le médecin d'exécuter
sa mission et pourrait le placer en responsabilité juridique.
Pour le médecin du travail, le risque juridique est nul
dans la mesure où il est salarié subordonné
dont les moyens d'exercer sa mission sont fournis par les employeurs
dirigeant de SST. La responsabilité reste à ces
dirigeants comme le montre un récent jugement [11]
qui condamne la direction d'un SST, pour n'avoir pas fourni
les RDV aux visites médicales demandées par une
entreprise.
Certaines directions, face à cette situation, tentent
de transférer le risque juridique vers les médecins
du travail eux même en leur proposant :
- le statut de cadre au forfait jour. Ainsi la responsabilité d'exécution de la charge de travail serait transférer au médecin : à lui de trouver le temps de la réaliser,
- de devenir "manager chef de service" avec les responsabilités d'un dirigeant pour la bonne exécution de la tâche, mais avec les « moyens du bord ».
Cette démarche peut paraitre illusoire si son objectif est seulement une protection contre une éventuelle mise en cause juridique. Son objectif est tout autre : Rappeler aux dirigeants des SST leur responsabilité de fournir les moyens nécessaires à l'exercice des missions des médecins du travail, pour la protection de la santé des salariés. Elle sera d'autant plus efficace que sera communiquée à d'autres acteurs tels que les membres de la commission de contrôle ou l'inspection du travail chargée du contrôle du bon fonctionnement des SST.
Exemple de courrier adressé au président du service de santé au travail par chacun des médecins d'un service de santé au travail.
« Monsieur le président
Par ce courrier je vous alerte sur le fait que je ne suis plus
en capacité d'assurer les multiples tâches prévues
par le code du travail.
Les moyens dont je dispose sont insuffisants.
- Moyens humain en secrétariat en temps de secrétariat, en formation insuffisante de secrétaire, en changement de secrétaire qui nécessite des temps d'adaptation/formation
- Mon temps de travail est insuffisant pour effectuer toutes les tâches prévues.
- Le nombre d'entreprises et les effectifs attribués ne me permettent pas de suivre correctement la santé des salariés
- Je ne dispose pas du temps nécessaire pour effectuer les tâches administratives telles Fiche d'entreprise, analyse des comptes rendus de CHS-CT, de mesure en entreprise etc.
- Moyens informatiques déficient du fait d'une formation à l'utilisation insuffisante, d'un programme parfois inadapté, de son absence de flexibilité et de prise en compte de certaines évolutions, d'un temps de saisie incompatible avec mon temps de consultation des salariés. Absence de temps, de formation et de ressources externes pour exploiter les données saisies.
- A ce jour je n'arrive plus à effectuer les visites d'entreprises nécessaires et obligatoires à la réalisation d'étude de postes en vue de reclassement/inaptitude ou pour connaitre les postes de travail et établir le constat de la fiche d'entreprise.
- Le temps dont je dispose pour les "visites médicale" ne me permet plus de répondre au rythme légal de surveillance des salariés (Visites périodiques de reprise, d'embauche etc..). L'espacement des visites médicales ne me permet plus de suivre les évolutions globales de la santé au travail dans les entreprises. Le "colloque singulier" que constitue la consultation médicale est irremplaçable pour appréhender l'état de santé physique et psychique des salariés. Je ne suis donc plus en mesure d'assurer une prévention correcte des atteintes à la santé du fait du travail, fondement de mon métier.
La nouvelle loi du 20 juillet 2011 crée de nouvelles
obligations telles la traçabilité des expositions
que je suis encore moins en mesure de la réaliser
Certes la pluridisciplinarité peut nous apporter des
aides à certaines taches mais elle nécessite des
temps de formation, de coordination, de concertation de certains
intervenants (Infirmières, assistantes Santé Travail
IPRP) et elle ne peut remplacer la connaissance personnelle
et intime des lieux et surtout des personnes présentes
dans les entreprises
Je vous confirme que mon temps de travail ne me permet pas de
remplir les nombreuses taches demandées par le code du
travail ce qui est susceptibles d’engager ma responsabilité
mais aussi la vôtre, puisque votre rôle est de me
fournir les moyens d’exercer mon activité.
Je vous serais reconnaissant de bien vouloir me préciser
les suites que vous compterez donner à ce courrier. En
l’absence de solution satisfaisante je serai amené
à en tirer les conséquences ».
Dans quel cadre peut-on les rencontrer ?
Le plus souvent il s’agit de groupes de travail de médecins
qui s’autosaisissent d’une problématique
qui les préoccupe dans leur pratique, ou répondent
à une sollicitation ou à une interpellation du
comité d’entreprise, du CHSCT ou de l’employeur
.
Citons quelques exemples : L’inaptitude, les maladies
professionnelles, la souffrance au travail, la prise en charge
des RPS, le risque amiante, CMR etc.… Ces écrits
nécessitent en préalable l’enquête,
le débat entre pairs. Leurs élaborations s’appuient
sur des constats, des observations tracées dans les dossiers
médicaux, les fiches d’entreprises. Il faut instruire
la controverse, lorsqu’elle existe.
L’écriture peut être rendue difficile par
la recherche d’un consensus parmi les médecins
impliqués dans la surveillance de la population des salariés
concernés. Si cela apparaît impossible, n’y
a –t-il pas lieu de nommer ce qui fait consensus, ce qui
fait débat ? L’existence d’un collectif de
médecins avec des valeurs, des règles de métiers,
communes facilite leur réalisation.
Ces écrits sont spécifiques. Ses auteurs sont
des médecins du travail. Par cet écrit médical
ils engagent leur responsabilité. Ce qui est écrit
pourra leur être opposé de même ce qu’ils
auront omis d’écrire. Son contenu instruit le lien
entre travail et santé. Il comporte un descriptif de
la situation, une analyse du point de vue du médecin
du travail et éventuellement des orientations pour l’action
qui se situent exclusivement du côté de la santé,
ce qui exclue toute approche gestionnaire des risques du travail.
Dans le cadre d’un groupe de travail incluant les partenaires
sociaux (employeur et/ou représentant des salariés)
l’écrit médical doit apparaître de
façon distincte du rapport global afin d’éviter
la confusion et la manipulation éventuelle (publication
en version pdf ).
Ces écrits sont adressés. Ils contribuent à
éclairer les partenaires sociaux sur des risques, des
situations pouvant mettre en jeu la santé des travailleurs.
Ils mettent également l’employeur en responsabilité,
en l’informant de la façon la plus exhaustive possible.
On insistera sur l’importance des écrits cumulés
et répétitifs des médecins du travail devant
l’absence de leurs prises en compte par l’employeur.
Ainsi le jugement du TGI de Lyon [12] est
exemplaire par ses commentaires montrant leurs portées
possibles: « attendu que les médecins du travail,
tant dans leurs rapports 2008, 2009 ou 2010 ont stigmatisé
le bench marking comme un facteur de risques psychosociaux ».
Un autre exemple de ce type d’écrit se rencontre
dans les conclusions collectives de rapports annuels de médecins
de SSTE, comme les rapports médicaux annuels collectifs
des médecins du travail de Bourg en Bresse [13].
A l’observation on constate qu’ils correspondent
alors à des actes de résistance collective face
à des situations professionnelles plus que délétères
et sont aussi destinés à alerter aussi bien dans
l’espace public interne qu’externe : comité
d‘entreprise, CHSCT, DIRRECTE, inspection du travail.
Une équipe pluridisciplinaire est composée de
professionnels spécialistes du champ du travail. Cette
équipe comporte une équipe médicale qui
regroupe les professionnels dont l’exercice relève
du code de la santé publique. Le médecin du travail
est responsable technique de l’équipe médicale,
dans le respect du rôle propre des infirmières.
Il est dans cette équipe le seul à être
responsable personnellement de la « mission réglementaire
» confiée au médecin du travail. Seuls les
membres de cette équipe médicale sont habilités
à intervenir dans le domaine de la santé des personnes.
Eux seuls ont, réglementairement, accès au DMST.
La compréhension de l’activité de travail
du salarié et de ce qui peut faire difficulté
dans celle-ci par la clinique médicale du travail, est
pour l’infirmière comme pour le médecin
du travail, la grille de lecture essentielle pour appréhender
les «traces» du travail sur le corps, dans un objectif
de prévention individuelle et collective. Cela permet
de comprendre les difficultés du « travailler »
et du « travailler ensemble ». La prise en compte
du point de vue exclusif de la santé au travail structure
les coopérations en clinique médicale du travail
pour l’équipe médicale du travail.
L’Entretien Santé Travail Infirmier (ESTI) est
réalisé sous la responsabilité du médecin
et sur sa prescription (article R 4623-14 et R4623-30 du Code
du travail). L’infirmière du travail en informe
donc systématiquement le médecin du travail.
Le décret du 30 janvier 2012 précise que le médecin
du travail assure personnellement l'ensemble de ses fonctions.
L’ESTI est mis en œuvre sur la base d’un protocole
élargi de délégation du médecin
du travail concerné. Dans un SST, les fondations d’un
tel protocole auraient intérêt à être
« discutées » par plusieurs collectifs de
« médecins-infirmiers ».
Le cadre écrit des traces des ESTI est borné par
des règles de métier discutées entre IST,
par le protocole de délégation du médecin
du travail et le travail en coopération, selon les recommandations
générales définies par la HAS [14].
Le contenu des entretiens infirmiers peut être tracé
dans le dossier médical du salarié (DMST) si le
médecin du travail en donne délégation.
L’ESTI contribue à la mission de suivi médical
individuel et collectif, de veille et d’alerte du médecin
du travail. C’est au médecin du travail, réglementairement
protégé par le cadre de sa mission, d’en
faire bénéficier l’exercice de l’infirmière
du travail.
L’ESTI n’est pas une activité de substitution
du médecin vers l’infirmier, mais un enrichissement
de pratiques médicales reposant sur la coopération
de deux métiers, à droits et devoirs spécifiques
différents, réglementairement définis.
Il s’appuie sur une approche clinique du salarié
dans son travail et de sa parole, qui confère la capacité
à organiser et à mettre en lien les déclarations
de la personne avec les situations de travail et les rapports
sociaux de travail.
L’ESTI investigue le travail et la santé dans le
but de faire un lien Santé-Travail et aboutit à
l’élaboration d’une contribution de l’infirmier
dans ce projet. Il s’agit pour l’IST d’un
travail de compréhension et d’analyse du travail
du point de vue de ce qui compte pour le salarié, de
ce qui fait difficulté ainsi que des retentissements
sur lui.
L’équipe médicale du travail a pour projet
de rendre visible les risques et leurs effets dans l’espace
de prévention de l’entreprise pour leur prise en
compte par les différents acteurs. Le médecin
et l’infirmier du travail y tiendront un point de vue
humaniste, compréhensif, clinique et exclusif de la santé
au travail des salariés.
L’Infirmier en Santé-Travail (IST) contribue au
recueil de données cliniques et épidémiologiques,
assure un traçage des risques professionnels et participe
par ce travail à la veille et l’alerte médicale
permettant au médecin du travail de déployer des
actions de prévention collective.
Les apports du recueil de données de facteurs de risque
ou d’étude spécifique que le médecin
du travail pourra confier à l’infirmière
du travail, pourront nourrir sa « fiche d’entreprise
» ou son « rapport annuel d’activité
». Dans ces documents, rien ne fait obstacle à
ce que soit citée explicitement la contribution d’une
infirmière du travail. Toutefois il est essentiel que
le médecin du travail signe tout document auquel aurait
contribué l’infirmière du travail et qui
engagerait la « mission réglementaire » du
médecin du travail. Il s’agit en la matière
d’inscrire le travail de l’équipe médicale
relevant du code de la santé publique, à la fois
dans un cadre de droit protecteur pour l’infirmière
du travail, mais aussi dans un cadre qui puisse permettre l’exercice
de « plein droit » de la mission du médecin
du travail auprès de chaque salarié, de l’employeur
et de représentants des travailleurs. Un écrit
d’une infirmière du travail hors de ce contexte,
manque de tout support réglementaire et par conséquent
est risqué pour cette dernière, et n’ouvre
à aucun cadre de prise en compte réglementaire
pour l’employeur ou la représentation sociale.
Les ESTI donnent lieu à des « staffs » périodiques
qui ont pour fonction de faire le point sur les problèmes
rencontrés au cours des entretiens (plaintes, souffrances.).
Ils consolident les coopérations professionnelles.
La mise en place des ESTI demande l’élaboration
de nouvelles modalités de travail et de coopération
entre médecin et infirmières dans le cadre d’une
organisation orientée vers la continuité du suivi
de santé des salariés.
Le travail en coopération médecin-infirmière
relève d’une construction d’une indispensable
confiance réciproque. La coopération repose sur
la possibilité de cette confiance assise sur des valeurs
et règles professionnelles partagées qui font
sens en prévention de la santé au travail. Pour
construire la confiance, le médecin du travail doit donner
à voir à l’infirmière avec qui il
coopère, ses règles professionnelles clinique
et d’intervention.
Cette coopération d’appui de l’infirmière
au médecin du travail, est subordonnée à
une compréhension partagée des règles et
obligations réglementaires du métier de médecin
du travail. Il y a une difficulté professionnelle éventuelle
pour une infirmière, à travailler avec deux médecins
du travail si elle doit alterner ses coopérations entre
deux systèmes de règles professionnelles et normes,
portés par chaque médecin.
Le cadre réglementaire de l’intervention de l’infirmière
du travail, gagne à être précisé
du point de vue de son métier par des délibérations
entre pairs, pour le spécifier en médecine du
travail.
Ces coopérations permettent aux IST de développer
des savoir- faire spécifiques mais nécessitent
une formation spécifique et une réflexion entre
pairs sur les pratiques professionnelles d’une clinique
infirmière en médecine du travail construisant
des règles de métier partagées et s’articulant
harmonieusement avec l’activité des médecins
du travail.
Dispute professionnelle 7 : Quelle écriture de l’infirmière du travail au DMST ?
|
Les membres de l’équipe pluridisciplinaire ne
relevant pas du code de la santé publique ne peuvent
accéder ni écrire au DMST. Ils disposent donc
de leurs dossiers propres.
Les écrits se nourrissant de La clinique du travail sont
probablement parmi les documents les plus importants élaborés
par des membres de l’équipe pluridisciplinaire.
Tout document remis es-qualité au médecin du travail
et éclairant potentiellement le lien santé travail
d’un salarié, peut, de la décision du médecin
du travail responsable du DMST, rejoindre le dossier médical
placé sous sa responsabilité.
Cela peut concerner ainsi le compte-rendu d’entretien
individuel d’un psychologue en SST. Mais dans ce cadre
il n’y a pas d’obligation réglementaire.
Cela peut concerner aussi des éléments d’un
rapport d’intervention collective du psychologue en SST,
qui pourrait spécifiquement éclairer le contexte
délétère de la situation du salarié.
Ainsi pour argumenter une alerte médicale collective,
le médecin du travail peut s’appuyer sur ses dossiers
médicaux (DMST) où il a noté spécifiquement
sa compréhension des difficultés de santé
au travail du salarié. Mais ce DMST peut avoir aussi
collationné un compte rendu d’un entretien individuel
d’un Psychologue en SST prescrit par le médecin
du travail, ou un écrit à visée collective
d’un psychologue en SST, concernant le collectif de travail
de ce salarié.
Des écrits du psychologue en SST peuvent rejoindre ainsi
dans le DMST, mais avec un statut différent, les «
écrits au dossier qui font trace » du médecin
du travail et ses écrits plus élaborés,
écrits opératoires ou monographies, certificats
de suivi médical ou de MP, ou extraits opératoires
pertinents de la fiche d’entreprise impactant spécifiquement
ce salarié.
L’IPRP est membre de l’équipe pluridisciplinaire
mais ne relève pas du code de la santé publique.
De ce fait il n’a pas accès aux éléments
couvert par l’article L1110-4 de ce code. Toutefois, hors
des missions de gestion de la santé et de la sécurité
pour un employeur, il peut intervenir dans le respect de son
indépendance technique, à la demande du médecin
du travail qui en prescrit la mission et coordonne l’équipe
pluridisciplinaire sur son secteur.
Il y a des conceptions différentes, des valeurs différentes
pour des métiers différents. Comment travaille
t'on ensemble quand il y a des désaccords ? Comment s'en
débrouille-t-on ? Fait-on refaire son écrit à
l'IPRP en cas de désaccord important ? Utilisons-nous
alors ou pas ses écrits ?
Les écrits qui en résulteraient s’ils sont
signés par les IPRP, devraient pouvoir n’être
diffusés qu’avec l’accord du médecin
du travail. Ou bien ce dernier devrait pouvoir y annexer un
commentaire engageant sa responsabilité réglementaire.
L’animation de l’équipe pluridisciplinaire
du médecin du travail pour son secteur médical,
implique donc qu’il puisse se coordonner autour d’un
projet commun avec l’IPRP en amont d’une étude
ou intervention, dans le cadre d’une véritable
collaboration professionnelle. En l’état en effet,
seul le médecin du travail dispose d’une mission
réglementaire indépendante de la contrainte économique
de gestion des risques de l’employeur. Dans ce cadre,
l’écrit spécifique du médecin du
travail qui engage sa responsabilité réglementaire
qu’est la fiche d’entreprise, a tout à gagner
à s’enrichir des « apports coordonnés
» des IPRP.
Les écrits d’IPRP en conseil à la gestion
des risques d’un employeur spécifique, ne sont
pas concernés par le présent commentaire, puisque
d’une autre nature que celle de la mission du médecin
du travail qui ne doit agir que dans le cadre de sa mission
d’ordre public social concernant l’intérêt
exclusif de la santé des salariés.
Dispute professionnelle 8 : Quelle coordination avec un IPRP, dans l’intérêt exclusif de la santé des salariés ?
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[8] Désignés ainsi depuis décembre 2013, lors d'une séance du congrès de l'association SMT (Santé et Médecine du Travail).
[9]Article L4624-3
I.- Lorsque le médecin du travail constate la présence
d'un risque pour la santé des travailleurs, il propose
par un écrit motivé et circonstancié des
mesures visant à la préserver. L'employeur prend
en considération ces propositions et, en cas de refus,
fait connaître par écrit les motifs qui s'opposent
à ce qu'il y soit donné suite.
II.- Lorsque le médecin du travail est saisi par un employeur
d'une question relevant des missions qui lui sont dévolues
en application de l'article L. 4622-3, il fait connaître
ses préconisations par écrit.
III.- Les propositions et les préconisations du médecin
du travail et la réponse de l'employeur, prévues
aux I et II du présent article, sont tenues, à
leur demande, à la disposition du comité d'hygiène,
de sécurité et des conditions de travail ou, à
défaut, des délégués du personnel,
de l'inspecteur ou du contrôleur du travail, du médecin
inspecteur du travail ou des agents des services de prévention
des organismes de sécurité sociale et des organismes
mentionnés à l'article L. 4643-1.
[10] Le Décret
N°2002 637 du 30 avril 2002, relatif à la transmission
du dossier médical stipule que tout malade ou ses ayants-droits
peut demander la transmission du dossier médical à
un médecin choisi par lui
- loi « Kouchner » du 4 mars 2002.
[11] Cour de cassation chambre civile 1 Audience publique du jeudi 19 décembre 2013 N° de pourvoi: 12-25056
[12] Tribunal de grande instance de Lyon, 4 septembre 2012, RG n° 11/05300 (un système d’évaluation permanente des salariés par rapport aux performances des autres présente un risque pour la santé des travailleurs)
[13] http://collectif-medecins-bourg-en-bresse.over-blog.com/categorie-11240901.html
[14] Synthèse des recommandations professionnelles de l’HAS concernant le dossier médical en santé au travail (DMST). Janvier 2009) :« le DMST est tenu par le médecin du travail. Il peut être alimenté et consulté par les personnels infirmiers du travail, collaborateurs du médecin du travail, sous la responsabilité et avec l’accord du médecin du travail, dans le respect du secret professionnel et dans la limite de ce qui est strictement nécessaire à l’exercice de leur mission. »
Alain Carré, Dominique Huez, Odile Riquet, Alain Grossetête, Annie Deveaux, Alain Randon, Benoit de Labrusse, Mireille Chevallier, Huguette Martinez, Bernadette Berneron, Gérard Lucas
6° Colloque de E-Pairs et ass.SMT du 20 juin 2014,
Ce document « Repères pour les pratiques professionnelles » a été élaboré par l’association Santé et Médecine du Travail et l’association E-Pairs au long du premier semestre 2014, à partir de controverses professionnelles dans nos associations, de disputes professionnelles entre pairs thésaurisées par E-Pairs.
Ce document offre un support pour poursuivre le travail d’élaboration de règles professionnelles entre pairs dont le colloque du 20 juin 2014 est un point d’étape important pour développer une médecine du travail dans l’intérêt exclusif de la santé des salariés. Le cadre règlementaire de la médecine du travail exercée dans les SST définit une mission professionnelle assise sur la déontologie médicale. Nous devons y adosser des règles professionnelles entre pairs pour y déployer les écrits médicaux en médecine du travail.
Ce document place au centre de la pratique clinique du médecin du travail l’instruction du lien Santé – Travail. Lorsqu'il s'agit de saisir la temporalité des situations et leur complexité qui empêche une causalité simple, la mise en visibilité du lien santé travail repose d'une part sur la parole et le dialogue médecin du travail - salarié et d'autre part sur « l’Ecrit médical » dans la pluralité de ses formes. Il rassemble des éléments facilitant l’écriture dans le dossier médical (DMST) afin d’accompagner le salarié, de tracer médicalement les liens entre sa santé et son travail, d’identifier les risques délétères, et de signaler le risque professionnel à la communauté de travail afin de permettre aux salariés de développer, conserver ou recouvrer leur pouvoir d’agir afin que le travail soit un opérateur de santé.
Pour accéder aux réponses et "disputes" sur ce theme suivez ce lien
- Association SMT, coll, (1998), Des médecins du travail prennent la parole, un métier en débat, Editions Syros, 400 pages, coord. D Huez, F Bardot, A Carré, O Riquet, N Sandret
- Bardot F., Huez. D. (2003), Clinique médicale du travail et souffrance au travail, les dépressions réactionnelles professionnelles ; Travail et Emploi n 96
- Carré C., Huez D, octobre 2013, « Les écrits du médecin du travail », Cahier SMT N° 27, p 65 à 70
- Davezies P, Deveaux A., Torres. C, (2006) Repères pour une clinique médicale du travail Archives des maladies professionnelles et de l’environnement. vol 67 :119-125
- Dejours C (2008)- Travail, usure mentale, essai de psychopathologie du travail. Editions Bayard.
- Huez D. (2003) Ethique, Clinique du travail et témoignage, Construire nos règles professionnelles en médecine du travail, Communication à la Société de Médecine du Travail et d’ergonomie de Franche-Comté, Besançon
- Huez D, Riquet O, (2008), Savoir-faire clinique et action en médecine du travail. Archives des Maladies Professionnelles, 30 ème journées de Santé et Médecine du travail de TOURS, juin 2008, pp 373-379
- Loubet-Deveaux A. Bardot F. (2003) Une nouvelle pratique : la clinique médicale du travail Travailler 2003/2, Editions Martin-média
- Molinier P. (2008) Les enjeux psychiques du travail. Ed. Payot
- Valeyre A., (2007), « Les conditions de travail des salariés dans l’Union européenne à quinze selon les formes d’organisation », Travail et Emploi, n° 112
- Cahier SMT n°15/2000 Rendre visible les expositions, témoigner des risques, P Abécassis, Bardot, A Carré, D Huez, F Leroux, C Schucht, G Seitz
- Cahier SMT n°18/2003 Clinique Médicale du Travail : Éthique et Pluridisciplinarité. G Lucas, A Deveaux, F Thébaud, D Huez, A Carré,
- Cahier SMT n° 19/2004 La clinique médicale au cœur de la consultation de médecine du travail. J Machefer, D Parent, A Deveaux, V Arnaudo, D Huez, F Bardot, P Davezies, I Lagny, D Teysseyre, O Riquet, Ch Bertin
- Cahier SMT n° 20/2005 Somatisation, les Mots du travail. F Bardot, C Bertin, A Carré, J Crémon, J Machefer, I Lagny, A Loubet-Deveaux, D Parent, D Ramaut, N Sandret, F Thébaud,
- Cahier SMT n° 21/2006 Clinique médicale du travail. V Arnaudo, B Berneron, G Lucas, F Bardot, J Machefer, A Deveaux,
- Cahier SMT n° 22/2007 Pratiques professionnelles cliniques pour agir. V Arnaudo, F Bardot, D Huez, Ch Bertin, O Riquet, D Parent, O Riquet, N Sandret, A Deveaux, F Jégou, J Crémon, JM Eber
- Cahier SMT n° 23/2009 Les consultations cliniques en médecine du travail. N Sandret, D Huez, F Thébaud, B Berneron, A Deveaux, A Grossetête, B de Labrusse, V Arnaudo, O Riquet
- Cahier SMT n° 26/2012 Clinique médicale du travail. A Deveaux, D Huez, K Djémil, M Besnard, N Sandret,
- Cahier SMT n° 27/2013 Clinique médicale du travail, Ecrits du médecins du travail, actes du colloque avec E-Pairs du 14 juin 2013, A Carré, N Sandret, H Martinez, A Deveaux, A Grossetête, O Riquet, D Huez, F Jégou, G Lucas, Th Buret
- http://www.college-risquespsychosociaux-travail.fr/site/Rapport-College-SRPST.pdf : 11 avril 2011 : rapport final du collège d’expertise sur le suivi statistique des risques psycho-sociaux au travail
- http://taurus.unine.ch/icd10 : aide à la classification avec la CIM 10
- http://cercle-d-excellence-psy.org/OLD/Classif_internationales.html: Les classifications internationales : la CIM-10 et le DSM4R (janvier 2008)
- http://www.ordrepsy.qc.ca/pdf/Psy_Qc_Nov2013_ChroniquePP_Le_DSM_5_et_levaluation_des_troubles_mentaux.pdf : Pierre DESJARDINS, novembre 2013, psychologie Québec, Pratique Professionnelle : « le DSM-5 et l’évaluation des troubles mentaux », volume 30, N° 6
- http://www.inrs.fr: Les maladies professionnelles : guide d'accès aux tableaux du régime général et du régime agricole de la Sécurité sociale
- http://www.conseil-national.medecin.fr: code de déontologie médicale, édition novembre 2012
- http://www.a-smt.org/cahiers/cahiers/cahiers.htm; Site des Cahiers SMT
- http://www.e-pairs.org/colloque2013/2013-06-14/0-clinique-medicale.html - Actes du Colloque E-Pairs – ass.SMT du 14 juin 2013
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